Tratamiento laparoscópica de la hernia paraostomal: En búsqueda de una nueva técnica / Laparoscopic repair of parastomal hernia: Searching for a new technique

Introducción: La hernia paraostomal es una complicación frecuente de los pacientes ostomizados. Se presenta en más del 50% de los casos, sin embargo, solo del 10 al 15% son sintomáticas y requieren tratamiento quirúrgico. Objetivo: Describir y analizar una técnica laparoscópica en la que combinamos la reparación anatómica con la colocación de una malla protésica. Material y Método: Se realizó un estudio retrospectivo de una base de datos diseñada en forma prospectiva del servicio de cirugía general del "The Western Pennsylvania Hospital". El período analizado fue de Agosto de 2006 a Octubre de 2007. Se incluyen los procedimientos electivos y aquellos pacientes con hernias paraostomales sintomáticos. Las variables analizadas fueron edad, sexo, estadía hospitalaria, complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y recidivas. Resultados: Entre agosto del 2006 y diciembre del 2007 se operaron 6 pacientes con hernias paraostomales sintomáticas. Tres de ellos tenían una amputación abdominoperineal por cáncer de recto; dos proctocolectomías por Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis ulcerosa y Crohn), y una colectomía subtotal debido a colitis fulminante secundario a infección por Clostridium Difficile. No se registraron conversiones ni complicaciones intraoperatorias. Un paciente evolucionó con íleo postoperatorio, que revirtió con tratamiento médico. La estadía media hospitalaria fue de 4 días (Rango: 2-7 días). El seguimiento postoperatorio promedio fue de 5,8 meses (rango 1-18 meses). No hubo recidivas. Conclusión: Proponemos una técnica diferente para la reparación de la hernia paraostomal. Además de reducir y disecar el saco herniario, disminuimos el espacio muerto suturando el área que rodea al ostoma a la fascia, con la intención de disminuir la formación de seroma y/o recurrencia.

Background: Parastomal hernia is a common complication of stoma formation that has been reported in more than 50% of patients on long term follows up. Most of them do not require repair; however 10 to 15% will become symptomatic and will need surgical repair. Objective: To describe and analyzed a laparoscopic technique that combines both tissue and mesh repair. Material and Methods: Retrospective review of a prospective collected data from The Western Pennsylvania Hospital. We include all patients who underwent this novel laparoscopic approach of the paraostomal hernia from August 2006 to October 2007 at the Western Pennsylvania Hospital. The surgeries were performed electively and in symptomatic parastomal hernia patients. Data collected included demographies, length of hospital stay, complications and recurrence. Results: We performed 6 laparoscopic parastomal hernia repairs. Three patients had APR due to rectal cancer; two had a proctocolectomy due to Inflammatory Bowel Disease (Ulcerative Colitis and Crohn); and one patient had a subtotal colectomy due to fulminant Clostridium Difficile colitis. There were no conversions to open surgery and no intraoperative complications. One patient developed a postoperative ileus that resolved with a no operative treatment. The mean hospital stay was 4 days (Range: 2 to 7 days). The mean follow up period was 5.8 months (Median 3 month; range: 1-18 month). All patients are asymptomatic and without hernia recurrence. Conclusion: We propose a novel laparoscopic approach to the parastomal hernia. In addition to reducing and dissecting the hernia sac, we reduce the dead space by suturing the area around the stoma to the fascia, thus possibly reducing the incidence of seroma and recurrence.

La operación de Hartmann en hospital público: aún una opción / Hartmann's surgery in a public institution: still an option

ANTECEDENTES: La operación de Hartmann continúa siendo una alternativa válida en el tratamiento de la patología colónica de urgencia. Su atractivo se debe a la aparente simplicidad de su técnica, pero sin embargo. no está exenta de complicaciones, y entre el 20% al 70% de los casos, nunca llega a reconstruirse el tránsito intestinal. Hipótesis: La operación de Hartmann está sobreindicada en pacientes sin repercusión sistémica y con hallazgos quirúrgicos favorables. LUGAR DE APLlCACION: Hospital público de la Ciudad de Buenos Aires. DISEÑO: Retrospectivo, observacional. POBLACION: Todos los pacientes a los que se efectuó una operación de Hartmann entre enero del 2000 a marzo del 2009. METODO: Revisión de historias clínicas y de base de datos del servicio. Se utilizó el Mannheim Peritonitis Index (MPI) para clasificar los pacientes según los hallazgos intraoperatorios y la repercusión sistémica. RESULTADOS: 44 pacientes. 24 varones (45%) y 20 mujeres (65%). La edad promedio fue 44 años. 34 (77%1) cirugías de urgencia y 10 (23%) programadas. Según el MPI, 30 pacientes (68%) tuvieron un score = a 21; 12 pacientes (27%) entre 22 y 28 y 2 pacientes (5%) un score mayor a 28. En ocho pacientes (25%) se reconstruyó el tránsito intestinal en un tiempo medio de 284 días La morbilidad fue de 32% y la mortalidad de 27%. CONCLUSIONES: La operación de Hartmann está asociada a una alta morbi-mortalidad. Sólo un 25% de nuestra serie se reconstruyó el tránsito intestinal. Si analizamos a los pacientes según el MPI, el 68% tuvieron un puntaje = 21, por lo que concluimos que la operación de Hartmann está sobreindicada en nuestro medio.

BACKGROUND: Hartmann's procedure is widely used for treatment of acute colonic dísease. It's apparent simplicity is what makes it attractive, however, there are many postoperative complications and Hartmann's reversal is done in 20% to 70%. Hypothesis: Hartmann' s procedure is too often performed in patients without systemic disease and with a favorable surgical outcome. METHODS: Retrospective reviews of all patients who underwent Hartmann's procedure from January 2000 to January 2009. Patients were classified into three groups according to the general status and intraoperative findings using the Mannheim Peritonitis Index (MPI). RESULTS: 44 patients underwent Hartmann's procedure (24 men and 20 women). The mean age was 44 years. Ten out of 44 surgeries were elective. Nineteen patients (43%) had cancer, while 25 patients (57%) had a benign disease. Thirty patients (68%) had an MPI = 21; 12 patients (27%) had an MPI between 22 and 28 (25%), and 2 patients an MPI > 28. Twenty five percent underwent Hartmann' s reversal in a mean period of 284 days (Range 79-419 days). The morbidity was 32% and mortality 27%. CONCLUSION: Hartmann's procedure is associated with high morbidity and mortality. Only 25% underwent Hartmann's reversal. According to the Mannheim Peritonitis Index, 68% had scored less or equal to 21, so we can conclude that Hartmann's procedure is often unnecessarily performed in our Hospital.

Rectosigmoidectomía perineal en el tratamiento del prolapso rectal completo / Perineal rectosigmoidectomy for the treatment of complete rectal prolapse

Antecentes: El tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo es controvertido. Se han descrito técnicas abdominales y perineales. La rectosigmoidectomía perineal (RSP) como tratamiento en el prolapso rectal completo. Lugar de aplicación: Hospital universitario. Diseño: retrospectivo, observacional. Población: 98 pacientes con prolapso rectal completo operados entre 1985 y 2005. Método: Análisis retrospectivo y descriptivo de los pacientes con prolapso rectal completo sometidos a una RSP en un Servicio de Coloproctología. Resultados: Se realizaron 106 cirugías en 98 pacientes (79 mujeres y 19 varones, edad promedio: 78 años). El seguimiento postoperatorio fue de 11 a 101 meses. El 72 por ciento presentaban incotinencia preoperatoria. En los primeros 30 pacientes la rectosigmoidectomía perineal se realizó sin la plástica del elevador, mientras que esta se utilizó en los siguientes, como parte del procedimiento. La incontinencia mejoró en el 43 por ciento y 84 por ciento respectivamente (P = 0,01). La estadía media intrahospitalaria fue de 3,5 días. La morbilidad postoperatoria fue del 14 por ciento: 3 hemorragias postoperatorias, 2 infecciones, 1 estenosis, 4 internaciones en UTI y 5 misceláneas. La mortalidad fue nula. El porcentaje de readmisión a los 30 días fue del 3 por ciento. La recidiva fue del 13,2 por ciento (n = 15). En 8 casos se repitió el procedimiento, en 2 resección/pexia y en 1 caso rectopexia con malla. Cuatro pacientes no se reoperaron. Conclusión: La RSP es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento del prolapso rectal completo. La adición de una plástica del elevador al procedimiento mejora la incontinencia que suele presentarse en estos pacientes.